東京都千代田区丸の内1-6-2 新丸の内センタービル5F
東京都新宿区西新宿1-19-6  山手新宿ビル

各種書類

申込書・同意書

診察時の指示にそって、必要な書類をダウンロードしていただき、ご記入の上、来院時にご提出ください。

問診票

問診票の記入に長時間を要するため、事前記入へのご協力をお願いいたします。

問診票

丸の内
  • 初診の2日前(遺伝カウンセリング問診票は初診の8日前)までに送信してください。
新宿
  • 初診の2日前(遺伝カウンセリング問診票は初診の3日前)までに送信してください。
  • 卵子エイジングケア問診票は印刷してご記入いただいたものを初診日に持参してください。

ご案内資料

初診からおひとりおひとりにあった検査・治療・妊娠まで

特定不妊治療費 助成金

  • 持参が必要な書類は1枚目の「特定不妊治療費 助成金書類 記入依頼用紙」です。

凍結検体の移送(持ち込み・持出し)について

産科・婦人科
東京都世田谷区大原1-53-1
診療時間
9:00~12:00 / 14:00~16:00(休診:日曜 /祝日 / 年末年始)
生殖医療科(高度不妊治療・日帰り内視鏡手術)
東京都千代田区丸の内1-6-2
新丸の内センタービル5F
診療時間
8:30〜13:00 / 14:00~16:30(月・水・金・土)
14:00~18:30(火・木)
東京都新宿区西新宿1-19-6
山手新宿ビル
診療時間
8:30〜12:00 / 14:00〜16:00(火・木・土)
15:00〜19:00(月・水・金)
お問い合わせ