費用｜生殖医療科杉山産婦人科

1ヶ月間の当クリニックでの医療費（保険診療分のみ）が上限額を超えた場合、その超えた額を受け取ることができる「高額療養費制度」があります。
詳しくは下記厚生労働省のサイトをご確認いただくか、受付にてお問い合わせください。
また、この制度の対象となりますのは卵管鏡下卵管形成術（FT）などの保険対象のみとなります。

高額療養費制度を利用される皆さまへ（厚生労働省）

通訳について新宿

通訳を必要とする患者さまは、下記別途費用が発生いたします（新宿院のみ対応可能）。

【初診当日】
初診：33000円
通訳初回料：55000円

【周期初回料】
周期初回料：55000円
→その周期何回来院しても一律

【採卵当日】
体外特別料：55000円
採卵通訳料：55000円

※初診予約を希望される方は「初診についてのご案内＞外国籍の方へ」をご確認ください。

診療・検査費用

初診料	3300円
再診料	1100円
超音波	3300円
各種ホルモン検査	E2：3300円、LH/FSH/P4/PRL：各2200円 ※生理時採血は7700〜9900円、採卵決定時は7700円
クラミジア検査（血液の場合）	5500円
感染症各種検査（血液型、貧血、B/C型肝炎、梅毒） ※1年に1回必須となります	13200円
AMH ※1年に1回必須となります	7700円
ビタミンD	5500円
風疹抗体	2200円
精液検査（CASAという特別な機器を用いて行います）	5500円

※自費診療は税込表記です。
※費用は予告なく変更する場合があります。
※保険適用の診療につきましては消費税は発生いたしません。

子宮卵管造影検査・子宮鏡検査

子宮卵管造影検査	自費：約33000円保険：約8000円

※中止の場合でもチューブ代金3300円（税込）がかかります。
※基本的には保険適用です。人工授精周期法または体外受精周期法に行う場合には自費診療となります。
※自費診療は税込表記です。
※費用は予告なく変更する場合があります。
※保険適用の診療につきましては消費税は発生いたしません。

子宮鏡検査	自費：約11000円保険：約3000円

※基本は自費診療です。
※子宮内ポリープや筋腫などの異常所見がみつかれば、保険が適用される場合があります。
※⼈⼯授精周期法または体外受精周期法に行う場合には自費診療となります。
※自費診療は税込表記です。
※費用は予告なく変更する場合があります。
※保険適用の診療につきましては消費税は発生いたしません。

子宮内膜検査

⼦宮内膜組織検査（形質細胞の確認）	11000円
⼦宮内細菌培養検査	5500円
⼦宮内膜フローラ検査（マイクロバイオーム検査）新宿	44000円

※自費診療は税込表記です。
※費用は予告なく変更する場合があります。
※保険適用の診療につきましては消費税は発生いたしません。

子宮内膜着床能（ERA）検査

当院ですでに採卵を⾏った⽅	145860円
上記以外の⽅	165000円

※薬剤料、超音波、ホルモン検査などの費用が別途必要となります。
※自費診療は税込表記です。
※費用は予告なく変更する場合があります。
※保険適用の診療につきましては消費税は発生いたしません。

受精卵着床前検査（PGT-A、PGT-SR、PGT-M）

着床前（受精卵）染色体検査（PGT-A）	胚⽣検（33000円）＋NGS検査費⽤（77000円）（胚盤胞1個あたり11万円）
着床前診断（PGT-SR、PGT-M）	PGT-SR 143000円（胚盤胞1個あたり11万円） PGT-Mは症例毎に異なります

※自費診療は税込表記です。
※費用は予告なく変更する場合があります。
※保険適用の診療につきましては消費税は発生いたしません。

胎児精密超音波検査新宿

胎児精密超音波検査（NIPT検査を受けていない場合）	38500円
胎児精密超音波検査（NIPT検査を受けた場合）	27500円

※NIPT検査は杉⼭産婦⼈科世田谷院でのみ実施しています。
※自費診療は税込表記です。
※費用は予告なく変更する場合があります。
※保険適用の診療につきましては消費税は発生いたしません。

日帰り内視鏡手術

各⼿術費⽤概算

子宮鏡下手術（TCR）子宮内子宮筋腫	約123000円（保険：約9万円＋個室費⽤：33000円）
子宮鏡下手術（TCR）子宮内ポリープ	約73000円（保険：約4万円＋個室費⽤：33000円）

※⼦宮鏡下⼿術の場合、術後の⼦宮内の癒着を予防するためにFD1という器具を挿⼊する場合があります。その際は、この器具は自費で33000円（税込）となります。
※自費診療は税込表記です。
※費用は予告なく変更する場合があります。
※保険適用の診療につきましては消費税は発生いたしません。

卵管鏡下手術（FT：卵管鏡下卵管形成術）丸の内	約36万円

※卵管鏡下手術（FT：卵管鏡下卵管形成術）は杉⼭産婦⼈科丸の内でのみ行います。
※自費診療は税込表記です。
※費用は予告なく変更する場合があります。
※保険適用の診療につきましては消費税は発生いたしません。

腹腔鏡下手術（不妊精査目的）丸の内	約209000円（保険：11万円＋自費：99000円）
腹腔鏡下手術（両側腹腔鏡下卵管形成術）丸の内	約409000円（保険：31万円＋自費：99000円）

※腹腔鏡下手術（腹腔鏡検査）は杉⼭産婦⼈科丸の内でのみ行います。
※＜内訳＞保険：手術＋薬剤費用約8万円、全身麻酔費用約3万円、自費：個室代33000円＋不妊特殊検査66000円（※下記「特殊検査」参照）
※自費診療は税込表記です。
※費用は予告なく変更する場合があります。
※保険適用の診療につきましては消費税は発生いたしません。

特殊検査丸の内

不妊検査の場合、手術と同時に保険外で以下の特殊検査を行います（合計66000円）。

卵管内を観る卵管鏡検査	33000円
子宮内を観る子宮鏡検査	11000円
精子輸送テスト（人工授精併用）で腹腔内での精子の検査	22000円

※新宿では、手術と同時に特殊検査は行っておりません。
※不妊精査または不妊治療の一環で腹腔鏡検査を行う場合、この検査は必須項目となります。
※自費診療は税込表記です。
※費用は予告なく変更する場合があります。
※保険適用の診療につきましては消費税は発生いたしません。

複数手術を併用した場合丸の内

腹腔鏡下手術＋卵管鏡下手術および腹腔鏡下手術＋子宮鏡下手術は保険の併用が可能です。

その他

※事前に手術申込金をお預かりいたします。術後の精算では申込金を差し引いた費用をお支払いいただきます。
※医療⽤の弾性ストッキングは、4400円（税込）が必要です。基本的に⼿術時にご購⼊いただきます。

不妊検査ドック

初診時に⾏う⾎液検査

1	感染症各種検査（⾎液型、貧⾎、B/C型肝炎、梅毒）当クリニックでの不妊治療の場合、上記の感染症検査は毎年1回必須となります。	5500円
2	クラミジア検査（⾎液での検査、初診時に⾏います）	5500円
3	AMH（卵巣機能をみる重要なホルモン）/ビタミンD	AMH　7700円ビタミンD　5500円
4	TSH（甲状腺ホルモン）/抗TPO抗体	TSH　550円抗TPO抗体　3520円

※初診時は上記⾎液検査以外に、初診料と超⾳波検査があります。
※自費診療は税込表記です。
※費用は予告なく変更する場合があります。
※保険適用の診療につきましては消費税は発生いたしません。

検査時期が決まっている検査

5	子宮卵管造影検査⽣理が開始したらすぐにご予約ください	⾃費：約27500円保険：約7000円
6	⼦宮鏡検査⽣理が開始したらすぐにご予約ください	⾃費：約11000円保険：約3000円
7	⽣理中ホルモン検査⽣理2〜5⽇⽬に⾏います	⾃費：7700〜9900円保険：約2500円
8	⻩体期ホルモン検査排卵⽇より5〜7⽇後に⾏います	⾃費：約5500円保険：約2000円
9	フーナー検査（精⼦と頚管粘液との相性をみる検査）排卵⽇にタイミングをとりましたら翌朝来院ください	⾃費：約1000円保険：約300円

※自費診療は税込表記です。
※費用は予告なく変更する場合があります。
※保険適用の診療につきましては消費税は発生いたしません。

検査時期を問わない検査（男性の検査）

精液検査（禁欲期間⽬安として、2〜10⽇間）	5500円
精⼦凍結保存	16500円

※基本的に⾃宅採取してご持参いただきます。
※自費診療は税込表記です。
※費用は予告なく変更する場合があります。
※保険適用の診療につきましては消費税は発生いたしません。

人工授精

⼦宮内⼈⼯授精	⾃費：33000円保険：約6000円
卵管内⼈⼯授精	⾃費：44000円

※自費診療は税込表記です。
※費用は予告なく変更する場合があります。
※保険適用の診療につきましては消費税は発生いたしません。

排卵誘発剤黄体ホルモン内服（1錠あたり）
クロミッド（1周期あたり5〜10個使⽤）	⾃費：220円保険：約50円
レトロゾール（1周期あたり5〜10個使⽤）	⾃費：550円保険：約100円
ルトラール（1周期あたり約28個使⽤）	⾃費：55円

※自費診療は税込表記です。
※費用は予告なく変更する場合があります。
※保険適用の診療につきましては消費税は発生いたしません。
※誘発剤での副作用については医師より詳しく説明を行いますが、当サイト内誘発剤および採卵に伴う副作用についてを参照ください。

排卵誘発剤注射
hCG5000	⾃費：1650円保険：約300円
オビドレル1A	⾃費：3300円保険：約700円
ゴナールペン（300単位）	⾃費：19800円保険：約5000円
ゴナールアンプル（150単位）	⾃費：8800円保険：約2000円
hMG（150単位）	⾃費：2750〜3850円保険：約700円
点⿐スプレー	⾃費：5170円 (1/4本) 保険：約2500円 (1本) ※保険の場合は1本まで

※自費診療は税込表記です。
※費用は予告なく変更する場合があります。
※保険適用の診療につきましては消費税は発生いたしません。

体外受精

2022年4月からの体外受精保険適用について

2022年4月より人工授精や体外受精などの不妊治療に対し、公的保険が適用（一部、保険適用外医療あり）となりました。
対象となる治療は、人工授精、採卵、体外受精、顕微授精、胚培養、胚移植、胚凍結保存となります。
保険と自費の混合診療は認められていないため、治療内容が制限される場合もございますが、当院では医療の質を保ちながら、なるべく「保険診療」を優先し治療を行ってまいります。

不妊治療保険診療をお受けになる条件が厚生労働省より定められています。

保険適用には、その周期のうちにパートナーも必ず同席の必要があります（初診時ではありません、治療周期の初回かその周期中です）。また、特別な事情があり来院不可の場合は、女性の診療時に女性の携帯テレビ電話etcで医師と治療の意思確認をすることも可能（ただしその際に、医師に身分証の提示が必須）です。
保険適用には病院で婚姻関係の確認が義務づけされました。初回の治療時（保険適用）までにご準備ください。初診時でも構いません。以下の治療同意書や誓約書は病院で用意いたします。
- ・婚姻関係で同姓の場合
  →口頭で可、さらに治療同意書
- ・婚姻関係で別姓の場合
  →戸籍謄本または住民票（同一世帯の場合）
- ・事実婚
  →住民票（同一世帯の場合）、子供の認知誓約書、配偶者がいないこと

※保険適用には、男性女性両方とも日本の保険証をお持ちになっていらっしゃることが、義務化されています。

体外受精の自費診療価格

		刺激周期	自然周期
A：採卵 (※麻酔は別途)		110000円	55000円
B：精子調整・受精・タイムラプス培養		132000円	132000円
C：（顕微授精加算:個数に関わらず）		(55000円)	(55000円)
・・受精卵作成までの合計・・	(お会計①)：A＋B (お会計①)：A＋B＋C	242000円 (297000円)	187000円 (242000円)
D：新鮮胚移植 (移植時にお会計②)		110000円	55000円
・・新鮮胚移植までの合計・・	(お会計①②)：A＋B＋D (お会計①②)：A＋B＋C＋D	352000円 (407000円)	242000円 (297000円)

※上記の費用は全て自費費用（税込表記）です。
※費用は予告なく変更する場合があります。
※「自然周期」とは、排卵誘発注射を一切使用しない周期（内服のみは可）です。

会計のタイミング（採卵時と移植時の2回に分けてお会計をしていただきます）

採卵時のお支払い（お会計①）

●採卵時に上記表のお会計①と麻酔代をお支払いいただいております。
顕微授精が決定している場合は合わせてお支払いください。

移植時のお支払い（お会計②）

●移植時には、胚移植代（お会計②）と余剰胚凍結などの特殊加算のお支払いとなります。

※上記費用の他に、診察、ホルモン検査、排卵誘発剤費用が別途必要です。（準自然周期法で注射を2～3回投与した場合、準備にかかる費用は約3万～5万円程度となります。）

その他の自費価格

排卵誘発剤 (回数により差異あり)	約30000～100000円 ※中刺激の場合で約5～60000円
ホルモン検査・超音波検査	約20000～30000円 (ホルモン：7700円超音波：3300円)
採卵時麻酔 (希望者のみ)	局所麻酔　22000円静脈麻酔　55000円

※上記の費用は全て自費費用（税込表記）です。
※費用は予告なく変更する場合があります。

特殊加算

胚移植の時にお支払いください。

胚盤胞培養	55000円（タイムラプス培養加算含む）
余剰胚凍結（初年度）	33000円/1本あたり（2年⽬以降の延⻑1本55000円/年）
AHA（アシストハッチング：移植時に受精卵透明帯を菲薄化）	22000円
embryo-GLUE（移植時に使用するヒアルロン酸培養液）	11000円
着床前遺伝学的検査（PGT-A：受精卵の染色体異常の有無を検査）	11万円/1胚あたり
融解胚移植	132000円（融解費用含む 22000円/1胚あたり）
2段階胚移植	66000円（培養後、移植中⽌の場合は55000円）
卵管鏡下手術（FT：卵管鏡下卵管形成術）丸の内	約36万円
子宮鏡下手術（TCR）子宮内子宮筋腫	約123000円（保険：約9万円＋個室費⽤：33000円）
子宮鏡下手術（TCR）子宮内ポリープ	約73000円（保険：約4万円＋個室費⽤：33000円）
腹腔鏡下手術（不妊精査目的）丸の内	約209000円（保険：11万円＋自費：99000円）
子宮鏡検査	自費：約11000円（基本は自費、保険適用の場合約3000円）
着床不全および不育症セット検査（当院オリジナル⾎液検査）	約66000円
夫婦染⾊体検査（⾎液検査）	約33000円（2人ご一緒に検査を希望される場合は＋約33000円）
感染症各種検査（血液型、貧血、B/C型肝炎、梅毒）、AMH ※1年に1度検査をお受けください	16500円
GIFT／ZIFT	約11万＋腹腔鏡手術費用

※自費診療は税込表記です。
※費用は予告なく変更する場合があります。
※保険適用の診療につきましては消費税は発生いたしません。

※支払いにはクレジットカードが使用できます。
ただし、返金などが発生した場合は、できるだけ早く連絡いただき来院ください。

先進医療

先進医療とは国が認定した保険診療と自費診療を同時に行うことができる（混合診療）医療技術です。

東京都では、この先進医療に対し助成制度が実施されることになりました。

・先進医療で自己負担された費用の7割を助成金として受け取ることができます。つまり自己負担は3割となり保険適用と同じです。
・1回の治療で最大15万円まで助成されます。書類の作成には別途5500円が必要です。
・回数制限や年齢制限は保険適用と同じです。
・先進医療には消費税は必要ありません。

詳しくは「助成制度案内」をご確認ください。

先進医療の種類と価格

タイムラプス培養（採卵時使用します培養機器→採卵時、皆さまにお勧めしています）	30000円
SEET法（胚盤胞に培養した培養液を凍結保存し、融解胚移植時に注入する方法）	33000円
2段階胚移植法（同一周期に時間差で2回移植する方法） ※実施に条件あり →反復胚移植不成功でさらに上記SEET法の経験者のみ実施可能です。	120000円
マイクロ流体技術を用いた精子選別精子（DNA損傷の少ない精子を回収する方法）	33000円
ERA検査（着床の窓（移植の時期）がずれていないかを検査する方法）	132600円
EMMA検査（子宮内に存在する細菌の種類と量を検査する方法）	42600円 *
ALICE検査（子宮内膜炎検査：子宮内の細菌を検査する方法）	42600円 *
子宮内フローラ検査（子宮内に存在する細菌の種類と量を検査する方法）	42600円
タクロリムス免疫療法（先進医療Bで、実施には細かな規定あり。詳細はご相談ください）	実費
PGTA検査（先進医療Bで、実施には細かな規定あり。詳細はご相談ください）	110000円/1個あたり

*EMMA/ALICEを同時に行うと62600円
※ERA/EMMA/ALICEは同時（同一日）に検査できますので、3種同時に助成金申請可能。（3種同時の場合は195200円→7割助成で実質負担額は58560円）
※費用は予告なく変更する場合があります。

卵子凍結（未受精卵凍結）保存

がん患者さまの卵子凍結（未受精卵凍結）には東京都から助成金があります。

東京都若年がん患者等生殖機能温存治療費助成事業（東京都保健医療局）

	初回	2回目以降
診察・ホルモン検査 *1	約30000円	約30000円
排卵誘発 *1	約50000～100000円	約50000～100000円
採卵（麻酔は別途）	165000円	110000円
卵子採取まで	約230000～280000円	約180000～230000円
卵子凍結（未受精卵凍結）保存（1年/1本） *2〜3	33000円（11000円/4本目～）	33000円（11000円/4本目～）
合計（費用概算）	約260000〜360000円	約210000〜310000円

感染症検査	約5500円
静脈麻酔	55000円
局所麻酔	22000円
凍結延⻑（2年⽬以降）	33000円/年（容器1本につき）

*1「診察・ホルモン検査」「排卵誘発」の費用については個人差があります。表に記載されている金額は平均値です。
*2凍結保存容器には1本で3個までの卵子が保存できます。
*31本の容器の1年間の保存費用が33000円、4本目以降（10個目～）は1本11000円となります。
つまり、3個までは1本（33000円）、4～6個では2本（66000円）、7～9個で3本（99000円）、10個では4本（110000円）となります。
ただし、4本目以降が11000円となるのは同一周期の場合にかぎります。
※採卵時に麻酔を希望される場合は、局所麻酔：22000円、静脈麻酔：55000円となります。
※凍結の延長更新は、来院またはインターネットで手続きが可能です。詳しくは「凍結検体の保存延長/破棄の手続き」をご覧ください。来院して延長手続きをされる場合は、あわせて子宮頸がん検診、超音波検査、AMH検査が可能です（自費）。
※1年に1度、お近くの施設で健診（子宮頸がん検診・超音波検査）をおすすめします。
※卵子の凍結保存は、現在は保険適用、公的補助金（特定不妊治療助成金）の対象外です。東京都については2023年秋より助成制度の実施が予定されています。
※将来、凍結卵子を使用する場合は、顕微授精での使用となります。その際には卵子融解費用と顕微授精費用が必要となります。
※費用は全て税込です。また、予告なく変更する場合があります。

「着床不全および不育症」特殊検査

子宮鏡検査	自費：約11000円保険：約3000円

※⼿術が決定した場合のみ保険適用、ただし卵管造影を同⽇に受けた場合は保険適用外となります。
※自費診療は税込表記です。
※費用は予告なく変更する場合があります。
※保険適用の診療につきましては消費税は発生いたしません。

着床不全および不育症セット検査（当院オリジナル⾎液検査）	約66000円

※検査項目は、抗核抗体、LA-DRVVT、APTT、抗CL抗体IgG、抗CL抗体IgM、プロテインSおよびC活性、第12因⼦、抗CLβ2GP1抗体、Th1細胞/Th2細胞。
※自費診療は税込表記です。
※費用は予告なく変更する場合があります。
※保険適用の診療につきましては消費税は発生いたしません。

夫婦染⾊体検査（⾎液検査）	約33000円（2人ご一緒に検査を希望される場合は＋約33000円）

※⽉経周期に関わらずどの時期でも可能ですが、特殊検査のために採⾎時間は「平⽇の午前のみ」となります。ご予約もお願いいたします。
※自費診療は税込表記です。
※費用は予告なく変更する場合があります。
※保険適用の診療につきましては消費税は発生いたしません。

難治性着床不全および不育症専門外来

検査費⽤

Th1/Th2 採⾎	13200円
treg.th17（当院オリジナル）新宿 ※これにより、さらに詳しく免疫をチェックして、難治性着床不全の改善に努めます。	22000円
ビタミンD	5500円
⼦宮鏡（⼦宮鏡検査には事前にクラミジア検査が必須です。）	11000円

※Th1/Th2の採⾎は、平⽇午前中のみとなりますのでご注意ください。（IDをお持ちの⽅は、採⾎のみでご予約ください。）
※自費診療は税込表記です。
※費用は予告なく変更する場合があります。
※保険適用の診療につきましては消費税は発生いたしません。

免疫治療が必要な場合の費⽤

タクロリムス	1錠 1100円
⼦宮内膜炎治療薬	・第1治療 3300円・無効例は第2治療 13200円

※自費診療は税込表記です。
※費用は予告なく変更する場合があります。
※保険適用の診療につきましては消費税は発生いたしません。
※タクロリムスについて：タクロリムスは免疫を抑制する薬であるため、理論的には易感染性（感染しやすくなる）が副作用となります。しかし臓器移植などに使用する内服量と比べ非常に少なく、感染しやすくなるということはほとんどありません。しかし外科手術を行う際には服用を中止します。詳しくは担当医より説明させていただきます。

卵子エイジングケア外来新宿

診療費⽤

初診料、再診料には、カウンセリング、検査結果レポート作成代が含まれます。

初診料	22000円
再診料	11000円

※当院で体外受精を1度でも⾏なった⽅は、初診料11000円に割引いたします。
※他院より「卵⼦エイジングケア外来」のみをご希望の場合、初診料は33000円となります。
※外来は、杉⼭産婦⼈科新宿になりますが、杉⼭産婦⼈科丸の内の患者さまもご予約可能です。（体外受精を丸の内で⾏なった⽅も初診割引です）
※自費診療は税込表記です。
※費用は予告なく変更する場合があります。
※保険適用の診療につきましては消費税は発生いたしません。

基本採⾎項⽬

①栄養外来⼀般採⾎（必須検査）	17600円
②遅延型フードアレルギー検査	44000円
③CSA総合便検査	66000円
④※ホルモン各種	11000円
⑤※ビタミンD	5500円

※④⑤は通常、不妊外来で⾏なっている検査です。不妊外来で既に⾏なっていれば省略可能です。
※自費診療は税込表記です。
※費用は予告なく変更する場合があります。
※保険適用の診療につきましては消費税は発生いたしません。

男性不妊外来

初診料	5500円 (紹介状をお持ちでない⽅は11000円)
超⾳波検査（必須検査）	自費：3300円保険：1500円
ホルモン検査（必須検査）	自費：7700円～22000円保険：約2000円～3000円

※自費診療は税込表記です。
※費用は予告なく変更する場合があります。
※保険適用の診療につきましては消費税は発生いたしません。

必要に応じて⾏う検査

診察時にご相談ください。

感染症検査	自費：7700円
クラミジア検査	自費：5500円
精液検査（禁欲期間⽬安として、2〜10⽇間）	自費：5500円
精子精密検査（DFI/TAC）	自費：24200円
染色体検査	自費：33000円保険：約10000円
Y染色体微小欠失検査	自費：49500円保険：約12000円
男性オリジナルサプリ	16500円

※自費診療は税込表記です。
※費用は予告なく変更する場合があります。
※保険適用の診療につきましては消費税は発生いたしません。

⼿術費⽤

顕微鏡下精巣内精⼦回収術（MD-TESE）新宿	自費：385000円 ※局所麻酔のみ（全身麻酔を希望される方は55000円追加） ※精⼦が回収された場合には、精⼦処理料33000円、精⼦凍結保存は1本11000円/1年保険：（両側）約180000円/（片側）約110000円 ※使用薬剤により価格が変動することがございます。
精巣内精子採取術（simple-TESE）新宿	自費：385000円 ※局所麻酔のみ（全身麻酔を希望される方は55000円追加） ※精⼦が回収された場合には、精⼦処理料33000円、精⼦凍結保存は1本11000円/1年保険：約65000円 ※使用薬剤により価格が変動することがございます。
顕微鏡下精索静脈瘤低位結紮術新宿	自費：242000円

※自費診療は税込表記です。
※費用は予告なく変更する場合があります。
※保険適用の診療につきましては消費税は発生いたしません。

遺伝カウンセリング外来

遺伝カウンセリング（完全予約制）	30分 11000円（当院不妊症治療中の方は30分 5500円）

※費用は全て税込です。また、予告なく変更する場合があります。

書類作成費用

各種診断書	5500円
各種紹介状	5500円 ※治療上、転院に必要な場合の紹介状は保険適用となります。
英文紹介状	11000円
⼿術等に伴う診療証明書（保険会社に提出分）	5500円
特定不妊治療（体外受精）助成⾦（都道府県）	3300円
特定不妊治療（体外受精）助成⾦（市区町村）	3300円
その他、一般不妊治療の証明書（会社宛等）	3300円〜5500円
⺟性健康管理指導事項連絡カード（妊娠時）	1100円
その他	※別途お尋ねください

※書類の作成には数⽇かかるものもございます。
※自費診療は税込表記です。
※費用は予告なく変更する場合があります。
※保険適用の診療につきましては消費税は発生いたしません。

5	子宮卵管造影検査⽣理が開始したらすぐにご予約ください	⾃費：約27500円保険：約7000円
6	⼦宮鏡検査⽣理が開始したらすぐにご予約ください	⾃費：約11000円保険：約3000円
7	⽣理中ホルモン検査⽣理2〜5⽇⽬に⾏います	⾃費：7700〜9900円保険：約2500円
8	⻩体期ホルモン検査排卵⽇より5〜7⽇後に⾏います	⾃費：約5500円保険：約2000円
9	フーナー検査（精⼦と頚管粘液との相性をみる検査）排卵⽇にタイミングをとりましたら翌朝来院ください	⾃費：約1000円保険：約300円