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詳しく知りたい不妊治療未受精卵凍結

1. 卵子および卵巣組織の凍結・保存について

近年、新しい技術の発達によりヒトの卵子および卵巣組織の凍結保存が可能となりました。この技術の応用により、精子と同じように卵子も細胞の活力を保ったまま、長期間の保存ができるようになりました。男性はこれまで精子の凍結保存の恩恵を受けてきましたが、女性においても卵子の凍結保存が可能になったことにより、今まで受けることのできなかった恩恵を受ける道が開けました。女性の場合は、特に、子供をもつためには排卵から出産まで多くの負担があるため、凍結保存の技術を利用することによって子供を産むための能力を保存、またはコントロールすることが可能になったことは、未婚のがん患者が治療後でも子供を産む能力を維持することが可能になったことや、生殖補助医療による不妊治療を有効に受けることが可能になったことを意味し、それらの女性が受けることのできる恩恵は大きな意義を持っています。

精子も同じですが、卵巣にある卵子はがんを治療するために使われる抗がん剤に対する感受性が他の細胞より高く、治療により卵子が大きなダメージを受けてしまうからです。従って、そのダメージを受ける前に卵子や卵巣を取り出し、凍結して保存しておくことは将来、子供をもちたいと思った時に役に立つのです。

卵子および卵巣組織の凍結の持つ意義は大きく2つに分けられます。1つが医学的な意義です。上記で未婚のがん患者が治療後でも子供を産む能力を維持すると記載しましたが、これがまさに卵子凍結が持つ医学的意義です。これは未受精卵子および卵巣組織凍結技術の「医学的適応」と呼ばれています。もう一つが加齢などにより生殖能力が衰えてきてしまい子供ができない状態になる前に卵子と卵巣組織の凍結を行う、未受精卵子および卵巣組織凍結技術の「社会的適応」と呼ばれるものです。

本章ではこれらの卵子と卵巣組織の凍結・保存の「医学的適応」と「社会的適応」の観点から、その意義やどのような場合にその適応となるのか、また、そのメリットやデメリットなどについて説明したいと思います。

2. 卵子および卵巣組織を凍結することの意義

(桑山正成 ヒト未受精卵子凍結保存の現況 日本臨床エンブリオロジスト学会 第9号 2007一部参照)

(1)「医学的適応」の意義(がん患者における治療後の妊孕能(子供をもつ)の維持)

がん治療が発達し、治療成績が著しく向上しました。特に白血病や悪性リンパ腫などはその代表例です。これらを治療する際には骨髄移植や造血幹細胞移植などを行いますが、その際に多量の抗がん剤の使用や放射線治療などを行います。その結果、上記にも記載しましたが、治療の副作用として卵子が大きなダメージを受けて治療を受けたほぼ全員が不妊になってしまうという現実があります。そして、治療を受けた患者が、将来、自分の子供を持とうとする若い人や子供たちであったりするのです。乳がん患者においても全員ではありませんが、治療の副作用として卵巣の機能を失ってしまうことがあります。しかし、これらの治療前に卵子や卵巣の凍結を行うことにより、治療後に体外受精などの生殖補助医療の助けを借りて子供をもうけることが可能になります。

(2)「社会的適応」の意義
1)高齢不妊への備えとして

卵子凍結のもともとは上記のような「医学的適応」のもつ意義から行われてきました。しかし、近年では、今のところ妊娠や出産を予定していないが、将来的に加齢などのよる卵巣機能が低下して子供をもつ能力が低下してしまうことを心配して、みずからの卵子または卵巣を凍結保存することが注目され始めました。一般的に、女性の子供を持つ能力は35歳から減少し始め、その傾向は40歳を超えるとより顕著になります。そして45歳になるとほぼ全ての女性は妊娠する能力を失うと言われています。これに加え、晩婚化や妊娠・出産より職業上のキャリアを追及する女性が増えたこと、加齢による妊娠への影響が広く知られることになったことが、子供ができない状態になる前に卵子の凍結を行う「社会的適応」が広がった背景にあると思われます。

こういった動向に対し、日本生殖医学会は2013年に「未受精卵および卵巣組織の凍結・保存に関するガイドライン」を報告し、医学的卵子凍結に加え社会的卵子凍結について、その要件と施設要件を述べています。基本的に、日本生殖医学会のガイドラインでは、社会的卵子凍結を推奨していません。これは生物学的。医学的状況を優先すべきという立場、すなわち、40歳以上では十分な卵子の獲得が難しいこと、45歳以上では妊娠自体のリスクが高いという医学的な事実を考慮してそのような立場をとっています(石原理 生殖医療の衝撃 2016)

2)夫が不妊治療中である場合の備えとして

男性不妊の治療が発達し、精液または精巣中から精子を取り出すことができるようになり、1個でも精子が存在すれば正常な胚をつくりだすことが可能になりました。しかしながら、女性においては35歳を越えた時点から段階的に卵子の劣化が始まり、場合によっては夫の治療中にも子供をつくる機会が失われかねません。そのために予め少しでも若いうちに卵子を凍結保存することで高齢不妊に対応することが可能となります。

3. 卵子および卵巣組織凍結の適応

日本生殖医学会が2013年に出された「未受精卵および卵巣組織の凍結・保存に関するガイドライン」の報告内容を以下に記載します。

ごく簡単に説明しますと「医学的適応」に関しましては、がんの治療などで性腺機能が低下してしまう可能性が心配される場合は、子供をつくる能力を残す目的で卵子あるいは卵巣の組織を凍結し保存できます。そして、希望者が成人の場合は本人の同意に基づき、未成年の場合には本人および親権者の同意に基づいて卵子あるいは卵巣の組織の凍結ができるということを定めています。

「社会的適応」に関しましては、加齢等の要因により性腺機能が低下してしまう可能性が心配される場合は、本人の同意に基づき卵子を凍結保存することができます。凍結保存の対象者は成人女性で、卵子を採取する時の年齢に関して40歳以上は推奨できません。また、凍結保存した卵子の使用年齢に関して45歳以上は推奨できませんと記載されています。

(1)「医学的適応」による未受精卵子あるいは卵巣組織の凍結・保存のガイドライン
  • 1)悪性腫瘍の治療等、医学的介入により性腺機能の低下をきたす可能性を懸念する場合には、未受精卵子あるいは卵巣組織(以下「未受精卵子等」という)を凍結保存することができる。
  • 2)凍結・保存の対象者は、原疾患の治療に係わる主治医の許可が得られている者に限る。ただし、凍結予定の卵巣に悪性腫瘍が認められる場合は卵巣組織を凍結・保存することはできない。
  • 3)希望者が成人の場合は本人の同意に基づき、また未成年者の場合は本人および親権者の同意に基づき、未受精卵子等を凍結・保存することができる。
  • 4)実施にあたっては、口頭および文書を用いて、未受精卵子等の採取、凍結と保存の方法や、凍結された未受精卵子等による生殖補助医療(顕微授精)について十分に説明し、同意権者の同意を得るインフォームド・コンセント(IC)を実施しなければならない。
  • 5)未受精卵子等は、同意権者から破棄の意志が表明されるか、本人が死亡した場合は、直ちに破棄する。また、本人の生殖可能年齢を過ぎた場合は通知の上で破棄することができる。
  • 6)未受精卵子等を、本人の生殖以外の目的で使用することはできない。
  • 7)同意権者から破棄の意志が表明され、また、凍結された未受精卵子等を本人が生殖医学の発展に資する研究に利用することを許諾した場合であっても、当該研究等の実施に当たっては、法律や国・省庁ガイドラインに沿い、IC などを含めた必要な手続きを改めて施行しなければならない。
(2)「社会的適応」による未受精卵子あるいは卵巣組織の凍結・保存のガイドライン
  • 1)加齢等の要因により性腺機能の低下をきたす可能性を懸念する場合には、未受精卵子あるいは卵巣組織(以下「未受精卵子等」という)を凍結保存することができる。
  • 2)凍結・保存の対象者は成人した女性で、未受精卵子等の採取時の年齢は、40歳以上は推奨できない。また凍結保存した未受精卵子等の使用時の年齢は、45歳以上は推奨できない。
  • 3)本人の同意に基づき、未受精卵子等を凍結・保存することができる。
  • 4)実施にあたっては、口頭および文書を用いて、未受精卵子等の採取、凍結と保存や、凍結された未受精卵子等による生殖補助医療(顕微授精)について十分に説明し、本人の同意を得るインフォームド・コンセント(IC)を実施しなければならない。
  • 5)未受精卵子等は、本人から破棄の意志が表明されるか、本人が死亡した場合は、直ちに破棄する。また、本人の生殖可能年齢を過ぎた場合は、通知の上で破棄することがきる。
  • 6)未受精卵子等を、本人の生殖以外の目的で使用することはできない。
  • 7)本人から破棄の意志が表明され、また凍結された未受精卵子等を本人が生殖医学の発展に資する研究に利用することを許諾した場合であっても、当該研究等の実施に当たっては、法律や国・省庁ガイドラインに沿い、ICなどを含めた必要な手続きを改めて施行しなければならない。

4. 卵子および卵巣組織の凍結方法

(1)卵子凍結法
1)排卵誘発

従来は月経3日目から卵巣刺激を開始して採卵していたため、凍結保存するのに最低3~4週間を必要としていました。しかし、最近、ランダムスタート法が導入されてからはどの時期からでも卵巣刺激が可能となり、受診から2週間以内に凍結保存が可能となりました。ランダムスタート法とは、これまでの月経3日目より排卵誘発を開始し採卵する方法と異なり、月経周期のいつの時期でも卵巣刺激が可能というものです。しかし、このランダムスタート法は新しい試みなので、最適な方法を見つけるための試行錯誤の段階でもあります。

2)採卵

膣から超音波器械(プローブ)を挿入して、超音波画像を見ながら卵巣の中の卵胞(卵の入った袋)に採卵針(採卵専用の針)を刺して卵胞液とともに卵子を吸引・採取します。

3)凍結保存

ガラス化法という新しい細胞凍結技術を用います。高濃度の凍結抑制剤を利用し、従来の方法に比べて細胞内の水分をより多く除去します。超高速で冷凍させ、-196度の超低温状態でも固体と液体の中間状態を保ちながら凍結する方法です。

(2)卵巣組織凍結保存法
1)卵巣組織の採取

手術(腹腔鏡あるいは開腹手術)によって卵巣(片側あるいは一部)を取り出し、凍結保存用に小さな切片を作ります。

2)凍結保存

一般的には緩慢凍結法を用います。凍結保護剤を用いてクライオチューブに卵巣切片を入れ30分間平衡化します。その後、一気に-196度の液体窒素タンクに投入して凍結します。

5. 成績と予想されるリスク

(1)成績
1)卵子凍結方法

凍結融解後の卵子の生存率は90~97%、受精率は71~79%、着床率17~41%、胚移植あたりの臨床妊娠率36~61%、融解卵子あたりの臨床妊娠率は4.5~12%でした。(Fertility Steril 2013; 99: 37-43)

ESHER Task Force on Ethics and Law(Hum Report 2012; 27: 1231-1237)によると、女性が健康な子供を得るための一番良い機会は、適切な年齢での自然妊娠であると述べています。また、凍結卵子は新しい技術であり、生まれてきた子供の数が限られ、子供のへの影響に対する調査を行っているところであり安全性はまだ確認されていないこと、卵子の凍結には38歳以上の女性には推奨されないことなどを警告しています。

2)卵巣凍結保存法

凍結融解後に卵巣を移植して得られた海外での成績を下記の表1に示します。

表1凍結融解卵巣組織移植周期あたりの妊娠率・流産率・生産率
移植を受けた女性の数 妊娠した女性の数 出産した女性の数 生まれた子供の数 流産した数
Donnez, Dolmansチーム 13 3 3 6*+
Anderson, Macklonチーム 25 6 4 6*+ 2
Pellicerチーム 22 4 3 4 1
Dittrichチーム 20 7 4(+2)
++
4(+2)
++
1
総計 80 20 14 20
*:1人の女性が2度分娩 +:1人の女性が3回分娩 ++:妊娠中
(生殖医療の必須知識 一般社団法人日本生殖医学会 2017 p374 表1)
(2)リスク

卵巣組織凍結を行う利点は、未受精卵子の凍結に比べると非常に多くの卵子を保存できることです。また、組織ごと保存しますので、子供をつくる能力を温存するという観点からも利点と見なしても良いと思います。また排卵誘発も不要なため、短期間での保存が可能です。

その一方で大きなリスクとなるのが、がん患者から卵巣組織を採取した場合、凍結した卵巣組織に微小ながん細胞が混入する可能性があることです。つまり凍結保存した卵巣組織にがん細胞の転移があった場合、卵巣組織を移植したことによって病気が再発するリスクがあるということです。

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